ZÁPIS Z JEDNÁNÍ PACIENTSKÉ RADY VZP

 2/2016, dne 5. 10. 2016

Přítomni za VZP: P. Honěk

Za Koalici pro zdraví J. Petrenko

Hosté: dle jednotlivých bodů programu

1. České ILCO, z.s.: ŘEDINOVÁ Marie:

1a)Pacient nemá zaplacené zdravotní pojištění (např. OSVČ nebo pečující osoba, sama onemocní a nestihne si zaplatit zdravotní pojištění, případně přihlásit se na Úřad práce).

1. Pokud je pojištění výjimečně nezaplaceno 1 nebo 2 měsíce, dostane pacient zdravotní prostředky (stomické sáčky) proplacené od zdravotní pojišťovny nebo si je musí zaplatit sám?

2. Pokud si pojištění doplatí, dostane zdravotní prostředky bez problémů, nebo jsou stanoveny nějaké sankce?

3. Pokud za pojištěnce neplatí pojištění zaměstnavatel, proplatí pojišťovna pojištěnci zdravotní prostředky, které kompenzují jeho postižení? Jak se takové případy řeší?

    

   PH: Pacient má právo na hrazené služby, mezi něž patří i poskytování zdravotních prostředků, pokud je pojištěncem příslušné zdravotní pojišťovny, bez ohledu na to, zda má či nemá dluh na pojistném.

    

   1b) Obrátila se na mě dcera 91leté stomičky paní Boženy Hansvenclové ze Svratky. Ošetřování ileostomie komplikuje poměrně velký prolaps střeva. Vzhledem k věku a onkologické diagnóze lékaři nedoporučují řešit prolaps operací. Stomická pomůcka drží 1 - 2 dny, pokud jsou použity vyrovnávací pásky - VZP kód 0170591, resp. 0169773 (podle použitého typu stomické pomůcky). Obvodní lékař předepsal jedno balení půlkulatých pásek.  Bez pásek, nalepených z obou stran podložky jednodílného sáčku,  stomická pomůcka cca za 3 hod (kdy střevo opět vyhřezne ven) podteče. (Pozn. početní limit vypouštěcích sáčků,  proplácených pojišťovnou, je 30 ks/ měsíc, tedy jeden sáček na den). Obvodní lékař předepsal na měsíc jedno balení půlkulatých pásek (baleno po 20 kusech) s tím, že nám to má stačit, což ale nestačí. Ptala jsem se ve VZP a tam mi řekli, že na měsíc je limit jedno balení těchto pásek.

   Poznámka ILCO :prostředky stomické vyplňovaní a vyrovnávací jsou dle zákona 48/1997 Sb. bez limitu, úhrada dle potřeby. Není stanoven limit na jedno balení za měsíc.

   Proplácí VZP vyrovnávací  pásky (kód 0170591 resp 0169773) dle potřeby pacienta? Např. u této pacientky 60 ks – 3 balení/ na měsíc

    

   PH: Bude upravena metodika VZP. Pokud nastavený počet pomůcek nebude pacientovi stačit, revizní lékař věc posoudí a schválí navýšení počtu pomůcek.

    

    

   1c) klient potřebuje pro maminku větší množství vyplňovací pasty (sestry v pečovatelském domě ji pomůcky bez problému vyměňují a pastu používají). Pan doktor si stojí za svým, že on jí předepíše pouze jedno balení na měsíc. Tento stav se mi nelíbí a zjišťuji, jaké jsou možnosti.    Poznámka ILCO – podobný případ jako v bodě 2

   Jak přesvědčit lékaře, aby předepsal potřebné množství? Proplácí pojišťovna více balení vyrovnávací pasty za rok?

    

   PH: V tomto případě limit nastaven není. Množství předepsané pasty je plně v kompetenci předepisujícího lékaře.

    

    

   1d) Obrátil se na mě Jiří Struhelka  z Uherského Brodu  se žádostí o sjednání nápravy ohledně předepisování stomické  pomůcky kódu  VZP 0170589 -  Pohlcovač pachu Brava Deodorant, 240 ml.

   Pacient uvádí: Dle legislativy mám nárok na 2 ks na dané čtvrtletí, ale revizní lékař mi schvaluje pouze 1 ks.

   Metodika VZP (z webu): Prostředky stomické – deodorační, pohlcovače pachu – hrazeno do celkové výše 350,- Kč/měsíc, předpis podléhá schválení revizním lékařem

   Tudíž z toho vyplývá, že na dané čtvrtletí bych měl nárok na 2 ks tohoto pohlcovače pachu, jelikož 1 ks stojí 520 Kč.

   Dotaz 3: Proč revizní lékař neschválí množství, které lze podle metodiky předepsat?

   Pokud má pravdu revizní lékař, proč je rozpor s Metodikou číselníku? Může pacient získat 2 balení pohlcovače za 3 měsíce?

   Poznámka ILCO: dle přílohy zákona 48/1997Sb jsou jednotlivé prostředky rozděleny, každý má svůj limit: prostředky stomické čistící  -    finanční limit  100% max 350 Kč/měsíc

   pohlcovače pachu -  finanční limit 100% max. 350 Kč/měsíc

    

   Příloha 1: vyjádření revizního lékaře

    

   PH: V tomto případě je nastaven limit i na počet kusů předepsané pomůcky, tedy 2ks za čtvrtletí. Je plně v kompetenci předepisujícího a případně revizního lékaře jaké množství bude pacientovi předepsáno, pokud ovšem bude předepsán přípravek 2x za čtvrtletí a bude splněn finanční limit, pojišťovna vše uhradí.

    

    

   2. Sdružení celiaků ČR, o.s.: RUBÍNOVÁ Blanka:

   2a) Chtěli jsme se zeptat, zda se nějak pokročilo ohledně projednání  případného hrazení bezlepkové stravy - informaci o tom, jak to chodí na Slovensku, jsme posílali hned po minulé pacientské radě.

    

   PH: V souladu se zákonem 48/1997Sb. o veřejném zdravotním pojištění  - § 39b odst. 1 o „výši a podmínkách úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely rozhoduje Ústav. Takové rozhodnutí Ústav může vydat v případě, že léčivý přípravek byl registrován, nebo bylo schváleno použití neregistrovaného léčivého přípravku v rámci specifického léčebného programu podle zvláštního právního předpisu42b). Jde-li o léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podléhající cenové regulaci maximální cenou23c), Ústav vydá rozhodnutí, pokud tato cena již byla stanovena nebo řízení o stanovení maximální ceny probíhá současně s řízením o stanovení výše a podmínek úhrady.“

   K řešení této problematiky je tedy kompetentní MZ ČR, a to ve smyslu změny zákona. Aby potraviny mohly dostat statut potravin pro zvláštní léčebné účely, je potřeba i stanovisko SÚKL, který ovšem nemá aktuálně oporu ve výše uvedeném zákoně.

   VZP ČR na bezlepkovou dietu přispívá. Příspěvek až 6 000 Kč za rok je určen dětem do 18 let a studentům do 26 let (se statusem nezaopatřené dítě) s diagnózou celiakie.

    

   3. ČAVO: BŘEČŤAN René:

   3a) V rámci prvního Národního akčního plánu pro vzácná onemocnění 2012 - 2014 byla ustanovena pilotní síť center pro VO, dle Věstníku 4/2012 v souladu s § 112 zákona 372/211 Sb (pro cystickou fibrózu, dědičné poruchy metabolismu a epidermolysis bullosa), která fungovala de facto a tímto byla uznána MZČR "de iure". Tato pilotní centra bohužel již expirovala v dubnu roku 2015 a nebyla doposud obnovena.

    

   Centra ustanovená dle §112 však nejsou automaticky propojena s uzavřením "zvláštní smlouvy" se zdravotními pojišťovnami, přičemž tyto smlouvy jsou uzavírány jen v případě existence tzv. "S" kového léku. Jinak řečeno, centra se zvláštní smlouvou mohou být i pracoviště bez statutu "centra vysoce specializované péče" a naopak "centrum vysoce specializované péče" nemusí být "centrem se zvláštní smlouvou". Tato dualita center dále znesnadňuje přístup pacientů s VO k účinné terapii a vede často k rozvoji ireverzibilních změn u nemocných, které by jinak mohly být úspěšně řešeny. 

   Navíc nesystémové a netransparentní financování léčby VO pomocí aplikace ustanovení §16 zákona 48/1997 Sb. jen podtrhuje neudržitelnost stávajího stavu.

    

   Je důležité také upozornit, že nutnost řešení této problematiky naplňuje nedávnou novelu zákona č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění § 11 bod f) stran nároků pacientů s VO na "poskytnutí zdravotní péče hrazené v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem související s onemocněními s velmi nízkým výskytem v populaci".

    

   Domníváme se tedy, že by bylo vhodné sjednotit činnost a úhrady z veřejného zdravotního pojištění u center stanovených MZ s "centry se zvláštní smlouvou", která jsou ustanovována zdravotními pojišťovnami na základě vyhlášky č. 368/2006 Sb., resp. 63/2007 Sb o úhradách léčiv, jejichž centrová preskripce a úhrady jsou omezeny na tato specializovaná pracoviště z důvodů zajištění nákladové efektivity.

    

   Žádáme také o osobní setkání k tomuto tématu, kterého by se spolu s námi ůčastnili naši odborní konzultanti z Národního koordinačního centra pro vzácná onemocnění při FN Motol.

    

   PH: Gestorem právních předpisů, díky kterým je možné dát centru vzniknout, je MZ ČR. Potřebné kroky, které  působí v praxi problémy, je třeba diskutovat především s MZ ČR. VZP je nicméně připravena při řešení konkrétních problémů spolupracovat.

    

   3b) Stav žádosti na zavedení úhrady tzv. kašlacího asistenta.

   
   PH: VZP ČR oslovila oba dodavatele tohoto zdravotnického prostředku v České republice a vyžádala si nezbytnou dokumentaci (Prohlášení o shodě, návod k použití atd.). Zároveň jsme provedli průzkum trhu k zjištění reálné ceny tohoto prostředku a byli jsme překvapeni poměrně vysokou cenovou nabídkou obou dodavatelů, oproti běžně užívaným cenám z terénu.

   V tuto chvíli je však nejpodstatnější fakt, že jsme doposud neobdrželi od zástupců odborné společnosti indikační kritéria, která jsou pro zařazení a úhradu toho přístroje naprosto stěžejní. Zástupce odborné společnosti jsme aktivně kontaktovali s žádostí, aby nás ihned jakmile bude materiál z jejich strany připraven, informovali.

   3c) pacienti s cystickou fibrózou potřebují jiný druh inhalátoru než je ten, který je hrazen. Existuje cesta jak vhodný inhalátor alespoň částečně hradit?

    

   JP: podnět bude předán ke společnému návrhu na změnu zákona do PSP ČR

   PH: VZP projedná možnost změny interní metodiky a přesunu navrhovaného typu inhalátoru mezi standardní hrazené inhalátory

   4. ČOPN: KOS Stanislav:

   Při jednáních se zdravotními pojišťovnami o výjimečných úhradách léků podle § 16 zákona 48/1997 Sb. se opakovaně setkáváme s jednostranným výkladem pojišťoven.

   Znění § 16 je následující:

1. Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

2. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

    

   Zdravotní pojišťovny, VZP nevyjímaje, vykládá tento paragraf s drobnou odchylkou, která však podstatně mění jeho vyznění a celkový dopad:

1. Příslušná zdravotní pojišťovna může hradit ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

   Žádáme o stanovisko VZP k tomuto postupu. Domníváme se, že jde o modifikaci znění, která zcela mění význam a účel tohoto paragrafu. Na základě jakých kritérií pak pojišťovna může či nemůže léčbu hradit, pokud je jinak doloženo, že žádaná léčba je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce?

    

   PH: Revizní lékaři (RL)nemodifikují znění §16 tak, jak je uvedeno, tedy že by povinnost hradit zaměňovali pouze za výběrovou možnost pojišťovny. Argumentace, kterou RL používají je, že nad rámec standardních pravidel je úhrada MOŽNÁ pouze při splnění kritérii § 16, tedy, že úhrada je možná buď standardní (např. dle SÚKL), nebo dle §16, za jiných podmínek není RL oprávněn úhradu schválit.

   Posouzení, co je a co není výjimečný případ a jediná možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce je posuzováno v kontextu rozhodnutí SÚKL, event. SZV, či ZVZP, která definují podmínky úhrady a samozřejmě dále s ohledem na individuální stav pojištěnce. Stanovisko RL často není totožné s názorem/požadavkem klienta, což ovšem neznamená, že je v rozporu s právními předpisy.
   
   

    

   5. Klub pacientů mnohočetný myelom, z.s.: ONDERKOVÁ Alice:

   5a) Problematika § 16 a léků, které pro naše pacienty v současné době přicházejí na trh. Naši pacienti se k nim dostávají opravdu velmi složitě, mnohdy bohužel vůbec.

    

   PH: § 16 byl vytvořen za účelem odstranění tvrdosti zákona (teleologický výklad zákona) nikoli za účelem zajištění automatického nelimitovaného vstupu nových léčivých přípravků do systému hrazené péče. Zařazení do systému hrazené péče /posouzení má standardně být v gesci SÚKL. Při povolení dle § 16 má být splněná podmínka výjimečnosti klinické situace daného klienta, nemá se jednat o standardní situaci, kdy jisté % pacientů na léčbu nereaguje, resp. reaguje krátkodobě. Ohledně myelomu VZP spolupracuje s Odbornou společností  a u řady léčivých přípravků má vydefinované situace, kdy jsou nová léčiva dle §16 hrazena (př. carfilzomib).

   5b) zajištění kontinuity léčby v případně odsmlouvání konkrétního postupu.

                                

   PH: Tam, kde došlo k odsmlouvání tohoto léku, bylo zároveň dojednáno, že u rozléčených pacientů bude léčba dokončena. Pokud pacient není s postupem lékaře spokojen má vždy možnost vyhledat lékaře jiného.

    

   6. Koalice pro zdraví: PETRENKO Jana:

   Je pravdou, že VZP bude upravovat úhrady ve vztahu k inkontinečním pomůckám?

   PH: Všeobecná zdravotní pojišťovna změní od listopadu úhrady inkontinenčních pomůcek, aby jejich výrobcům a dodavatelům znemožnila nadměrně vysávat finance ze systému veřejného zdravotního pojištění. Tyto zdravotnické prostředky jsou často předražené a funguje u nich obdobný systém zpětných bonusů, jako tomu dříve bylo u kardiologických materiálů. Pacienti, kteří inkontinenční pomůcky potřebují, změnu nijak negativně nepocítí – každý bude mít nadále možnost získat je zcela bez doplatku.

   Případné akceptované připomínky pak budou s dostatečným časovým předstihem zveřejněny v rámci tzv. kontrolního Úhradového katalogu VZP, který pojišťovna pravidelně uveřejňuje na svých webových stránkách.

   Stejnou zkušenost udělala VZP v nedávné minulosti např. po snížení maximální výše úhrad za kardiologické materiály. U těch pojišťovna snížila od roku 2013 ceny až o 55 %. Díky tomu dosáhla úspor přesahujících 1 miliardu korun, a to zcela bez dopadu na pacienty. Naopak – výkonů, při nichž jsou dotčené kardiomateriály používány, souběžně se snižováním cen přibývalo a nadále přibývá. I u těchto zdravotnických prostředků vidí VZP další prostor pro snižování cen, k němuž s největší pravděpodobností přistoupí ještě v tomto roce. V obou případech jde o maximální snahu hospodařit co nejefektivněji s penězi, které mají sloužit na péči o nemocné, a nikoliv k nepřiměřenému obohacování výrobců a dodavatelů.

2. Vážený pane Struhelko,

   reagujeme na Váš dotaz ohledně stomických pomůcek a sdělujeme následující:

   Jak jste uvedl, dle číselníku VZP je skutečně limit úhrady u stomických prostředků - čistících 350Kč/měsíc.

   Do toto limitu jsou zahrnuty jak pohlcovače pachu, tak pěny čistící, roztoky, ubrousky čistící, tělové vody atd. Záleží na tom, co předepíše ošetřující lékař v jakém množství a ceně, ale vždy musí dodržet cenový limit. Samozřejmě, že existuje velké množství výrobků, které se od sebe liší ve velikosti obsahu balení, tak v ceně. Např. jak jste uvedl kód 0170589 - polcovač pachu 240ml, cena 520 Kč (1ks/2měsíce), pak je např. pohlcovač pachu kód POHLCOVAČ ZÁPACHU FRESHAIRE   kód 0082351 - cena 350Kč (1ks/1 měsíc). 

   Není rozpor mezi Metodikou a číselníkem, ale doporučila bych Vám poradit se s ošetřujícím lékařem a vybrat takové zdravotní prostředky, které Vám budou nejvíce vyhovovat. Rovněž Vám jistě pomohou lépe se orientovat v těchto výrobcích v některé z výdejen zdravotních prostředků.

    

   S pozdravem a přáním pěkného dne

    

   Zdeňka Světlíková

   odborný revizní zaměstnanec

     
    

Aktuální informace

archív

Poslanecká sněmovna 18. února 2011